관 련 서 류 서 식

1. 추천(신청)서

2. 추천(신청)기업체 일반현황

3. 공 적 조 서

4. 공 적 요 약 서

5. 심 사 평 가 표(기업체용)

6. 평가표 증빙자료 목록

7. 개인정보 이용 동의서

「별지 제1호 서식」

『제21회 포천시 중소기업 대상』추천(신청)서

접수번호		2023 - .			지원분야
공장등록일					홈페이지 E-mail
법인등록 번 호					사업자등록 번 호
업체명	한글				대표자		성명(한자)	( )
	영문						생년월일
소재지		본사		(우편번호 : )			전화번호 (FAX)
		공장		(우편번호 : )			전화번호 (FAX)
상 시 종업원수			총 명(남: , 여: )			주요생산품
회사규모			건축 : ㎡, 대지 : ㎡			산업분류코드
기업형태			법인 / 개인			소유형태		자가 / 임대
국제품질 인증현황			(ex : ISO,CE,UL 등)			우수(제품) 기술인증		(ex : 벤처,EM,GQ,NT,KT 등)
위 업체를 「제21회 포천시 중소기업대상」 수상후보 업체로 추천 (신청)합니다. 2023년 월 일 신 청 인 : (인) 추천기관 : (인)
1. 기업체 일반현황 2. 공적조서 3. 공적요약서 4. 심사평가표 5. 평가표 증빙자료 목록 6. 개인정보 이용 동의서 7. 공장등록증명서, 법인등기부등본, 사업자등록증 사본 각각 1부 8. 최근 2년간 재무제표(21~22년도) 9. 산업재해율확인서(20~22년도), 10. 국세 및 지방세 납세증명서 11. 원천징수이행상황신고서(22년도분+23년도 4,5,6월분) 12. 기타 관련 증빙자료(공적심사에 필요한 항목별 자료) - 예시)수출실적증명서(22년도), 국내·외 품질 및 특허 등 인증서, 각종 표창 및 수상, 기업확인자료(여성·장애인·사회적기업 확인)

「별지 제2호 서식」

추천(신청)업체 일반현황

1. 일반현황

기업체명 (영 문)		대표자 (영문)				설립일자
						사업기간			년 개월
본 사	경기도 포천시 (우편번호 : )					전화번호 (전송번호)			031- (031-)
상시근로자	∙당기 평균 : 명(사무직 : 명, 기술직 : 명, 기능직 : 명, 기타 : 명) ∙전년 평균 : 명
담당부서			담당자				연락처 (mobile)
기업형태	상장여부【거래소( ), 코스닥( )】, 제3시장( ), 등록( ), 벤처기업( ), 외부감사( ), 외국인투자( ), 전문경영인( )

2. 재무상태

총자산(백만원)		부채액(백만원)		자본금(백만원)		당기순이익 (백만원)		이자비용 (백만원)
전 기 ('21)	당 기 ('22)	전 기 ('21)	당 기 ('22)	전 기 ('21)	당 기 ('22)	전 기 ('21)	당 기 ('22)	전 기 ('21)	당 기 ('22)
매출액(백만원)		수출액(백만원)		연구개발비 (백만원)		유동성('21) (백만원)		영업이익 (백만원)
전 기 ('21)	당 기 ('22)	전 기 ('21)	당 기 ('22)	전 기 ('21)	당 기 ('22)	전 기 ('21)	당 기 ('22)	전 기 ('21)	당 기 ('22)

3. 수상경력

연번	수상일자(년월일)	수 여 기 관	수 상 명

4. 근로복지 및 여건

구 분	내 용
근로복지	∙기숙사( ), 식당( ), 식비보조( ), 주택자금( ), 사택제도( ), ∙학자금( ), 체육시설( ), 사내동호회( ), 통근버스( ), ∙우리사주제도( ), 스톡옵션( ), 단체퇴직보험( ), 기타( )
근로여건	∙상훈사항(최근 3년간) : 명 건 ∙산재발생(최근 3년간) : 평균 회/년 ∙직업능력개발지원(최근 3년간) : 교육 - 회, 연수 - 회 ∙노동조합결성유무 및 노동쟁의(최근 2년간) 현황 : 유 ․ 무 / 회

5. 특기사항(정부, 기관, 단체 등의 승인․인증․자격․선정사항, 공업소유권, 기술개발․제휴․해외투자 등의 사항)

연번	명칭(연월일)	인증기관	인증번호	소유권자

6. 회사연혁

기 간(연월일)	주 요 내 용(설립,상호,대표자,업종추가,공장이전 등)

「별지 제3호 서식」

공   적   조   서

업 체 명	한글 : 한자 : , 영문 :
대표자명	한글 : , 한자 :
법인(주민) 등록번호		사 업 자 등록번호
주소(소재지)		총 사업기간		년 월
해당 소재지 사업기간	년 월	이전 소재지 사업기간		년 월
공 적 개 요
〈평가자료로 활용되오니 상세히 적어주시기 바랍니다. 300자 내외, 12포인트, 바탕체〉
추 천 훈 격	포천시장		추천순위		1
조 사 자
소 속			직 위
직 급			성 명		(인)
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2023년 월 일 추천자 직위 : 성명 (직인)

주 요 연 혁 및 경 력
년 월 일	연 혁	년 월 일	연 혁
과거 포상기록(훈장∙포장∙표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 내 용
〈평가자료로 활용되오니 상세히 적어주시기 바랍니다.〉 〈A4용지 2매 내외, 12포인트, 바탕체〉

「별지 제4호 서식」

공  적  요  약  서

연번	업체명	대표자 성 명	법인번호 (사업자번호)	사 업 기 간	추 천 훈 격	공 적 개 요
1	경기도(주) (예시)	000	136-81-21623	1996~현재	도지사	해외시장개척분야(수출혁신)에 역량을 강화하는데 노력함. (예시)

「별지 제5호 서식」

포천시 중소기업대상 심사평가표(1/2) [참고용]

평가항목	배점	항목별 평가 기준																					평점	비 고
계	100
성장성 (매출액증가율)	7	○ {(당기 매출액/전기 매출액)×100}-100																						`21~`22년 재무제표
		3%미만			3%이상 ~5%미만					5%이상 ~10%미만					10%이상 ~20%미만					20%이상
		3			4					5					6					7
고용창출 (상시근로자수)	7	○ 2021년(1월~12월)평균 고용인원 + 22년(4,5,6,월)평균 고용인원/2 ○ 사업장이 다수일 경우 관내 사업장 상시 근무인원만 해당																						원천징수이행 상황신고서 (관할 세무서)
		5명 미만			5명이상 ~10명미만					10명이상 ~20명미만					20명이상 ~30명미만					30명이상
		3			4					5					6					7
안정성 (자기자본비율)	7	○ 자기자본 비율 = (자본총계/총 자산)×100																						`22년 재무제표
		10%미만	10%이상 20%미만					20%이상30%미만				30%이상 40%미만					40%이상50%미만					50%이상
		2	3					4				5					6					7
수익성 (당기순이익률)	4	○ 순이익률 = (당기 순이익/당기 총 매출액)×100																						`22년 재무제표
		2%이상 6%미만					6%이상 8%미만						8%이상 10%미만					10%이상
		1					2						3					4
연구개발실적	5	○ NT, EM, KT 등 신기술마크획득, 특허, 실용신안 ○ Q마크,GD마크, 기타 품질인증 ○ 장영실상, 중소기업기술상, 중소기업 우수마크 획득 ○ KS, JIS, UL등 국제규격획득 등 ○ ISO, 100PM, QS인증, 환경인증 획득 등																						관련서류 (증명서 등)
		3건 미만		3건					4건					5건					6건 이상
		1		2					3					4					5
해외시장개척 (수출비중)	5	○ (총 수출액/총 매출액)×100																						수출실적증명원 (은행 및 무역협회 등 발급)
		10%미만				10%이상 20%미만					20%이상 30%미만					30%이상 40%미만					40%이상
		1				2					3					4					5

포천시 중소기업대상 심사평가표(2/2)

평가항목	배점	항목별 평가 기준													평점	비 고
기업업력 (사업 영위 기간)	4	○ 사업영위기간(법인 전환하였을 경우 개인기업 업력 포함) ※ ‘23년 7월 기준 10년 이상은 10점 만점														사업자등록증 법인등기부등본
		3년 이상 5년 미만	5년 이상 7년 미만					7년 이상 9년 미만					9년 이상
		1	2					3					4
노사화합	4	○ 노사화합을 위한 노력(최근 2년간 체육행사, 세미나 등)														관련증빙서류
		1회					2회					3회 이상
		2					3					4
후생복지	6	○ 사택제도, 기숙사, 장학금지급, 통근버스, 식당운영, 체육시설, 복지기금설치, 교육지원 등														관련증빙서류
		2건 미만			2건 이상 ~ 4건 미만					4건 이상
		2			4					6
산업안전	5	○ 산업재해건수(최근 3년 : 2020년 7월 ~ 2023년 6월)														산업재해율 확인서 (한국산업안전 보건공단)
		2건 이상				1건					없음
		1				3					5
사회적 기여도	6	○ 장애인기업, 여성기업, 사회적기업		○ 최근2년 이내 봉사활동실적 (기부참여, 캠페인)												장애인, 여성기업 인증서등 관련서류
				1건					2건					3건 이상
		2		2					3					4
심사위원 종합평가	40	기업의 일반현황 및 공적조서를 통한 종합평가														추천기업 공적조서

2023.     .     .

심사위원  :                 (서명 또는 인)

「별지 제6호 서식」

평가표 증빙자료 목록

연번	증빙 자료명	관련기관	평 가 항 목	비고

「별지 제7호 서식」

개인정보 이용 동의서(기업체용)

□ 기   업   명 :

□ 주        소 :

□ 대   표   자 :

□ 생 년 월 일 :

상기 본인은 『2023년 제21회 포천시 중소기업대상』추천(신청)기업인으로서 포상적격자 심사를 위한 신용정보 및 수형사실 등의 조회에 필요한 본인의 개인정보를 이용하는 데 대하여 이의 없음을 동의합니다.

2023.   .    .

상기자 :                (인)

포천시장  귀하